PENTING !

Harry Benjamin's Syndrome sesuai dengan peraturan standar internasional, harus dinyatakan oleh 2 orang psikiater atau 1 orang psikiater dengan 1 orang dokter. Tidak ada Jalan Pintas dalam berjalan dengan Harry Benjamin's Syndrome. Untuk bergabung dengan Support Grup dan mengetahui para ahli-ahli medis yang kami rekomendasikan, anda dapat menghubungi kami lewat Email : HBS.Indonesia@gmail.com.

Jumat, 11 Januari 2013

Pencegahan Hasil Yang Merugikan dan Perawatan Jangka Panjang bagi FtM dan MtF



Terapi hormon lintas-seks risiko-risiko yang sama dengan terapi sulih hormon seks terhadap lelaki dan perempuan biologis/genetic. Risiko terapi hormon seks meningkat dan diperburuk oleh penggunaan hormon seks secara  gegabah dan disengaja  dengan dosis berlebihan ataupun kurang untuk menjaga fisiologi normal (81, 89) 

Rekomendasi
Kami menyarankan pemantauan laboratorium dan klinis secara reguler setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kemudian sekali atau dua kali setiap tahunnya. 

Bukti
Pemeriksaan sebelum perawatan dan pemantauan medis reguler yang tepat direkmomendasikan baik bagi FTM maupun bagi MTF selama masa transisi endokrin dan secara berkala setelahnya (13, 97). Pemantauan berat badan dan tekanan darah, uji fisik yang ditentukan, pertanyaan-pertanyaan rutin seputar kesehatan sehubungan dengan faktor-faktor risiko dan pengobatannya, pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal dan hati, metabolisme lemak dan gula darah sebaiknya dilakukan.

Individu Transseksual FTM
Rancangan pemantauan standard bagi individu yang menjalani terapi testosteron dapat dilihat pada Tabel 15. Hal-hal terpenting untuk ini termasuk menjaga kadar testosteron dalam rentang normal laki-laki dan menghindari akibat-akibat yang merugikan yang disebabkan oleh terapi testosteron bertahun-tahun, erythrocytosis umum, disfungsi hati, hipertensi, kegemukan, retensi garam, perubahan kadar lemak darah, tumbuhnya jerawat yang eksesif, serta perubahan-perubahan psikologis yang merugikan (85). Karena testosteron 17-yang teralkilasi tidak direkomendasikan, keracunan hati serius juga tidak diantisipasi dengan penggunaan testosteron parenteral ataupun transdermal (98, 99). Namun tetap saja pemantauan berkala harus dilakukan karena sampai 15% FTM yang dirawat dengan testosteron mengalami kenaikan sementara dalam enzym hati mereka (93). 

Individu Transseksual MTF
Rencana pemantauan standard bagi individu yang menggunakan esgtrogen, penekanan gonadotropin ataupun anti-androgen dapat dilihat pada table 16. Pokok-pokoknya adalah menghindari dosis suprafisiologis atau kadar estrogen darah yang bisa mengarah kepada penyakit thromboemboli, gagalnya fungsi hati dan peningkatan hipertensi. 






TABLE 15. Pemantauan transseksual MTF yang menjalani terapi sulih hormon
1. Mengevaluasi pasien setiap 2–3 bulan pada tahun pertama, kemudian 1–2 kali per tahun untuk memantau tanda- tanda feminisasi yang penting serta perkembangan reaksi yang merugikan.
2. Mengukur serum testosteron dan estradiol setiap 3 bulan:
a. Kadar serum testosteron harus <55 ng/dl.
b. Serum estradiol tidak boleh melebihi rentang fisiologis puncak bagi perempuan muda yang sehat, dengan kadar ideal 200 pg/ml.
c. Dosis estrogen harus disesuaikan dengan kadar serum estradiol.
3. Bagi yang menggunakan spironolactone, serum elektrolit khususnya potassium harus dipantau setiap 2–3 bulan  yang diawali pada tahun pertama.
4. Pemeriksaan kanker rutin seperti yang dilakukan bagi individu-individu non-transseksual (misalnya: payudara, usus besar, prostat).
5. Mempertimbangkan uji BMD sesuai standar jika terdapat faktor risiko bagi timbulnya osteoporosis (misalnya: patah tulang yang pernah timbul, sejarah keluarga, penggunaan glukokortikoid, hypogonadal yang telah lama terjadi). Bagi yang memiliki risiko rendah, pemeriksaan osteoprorosis harus dilakukan pada usia 60 atau bagi mereka yang tidak cocok dengan terapi hormon.


TABLE 16. Pemantauan transseksual FTM yang menjalani terapi sulih hormon
1. Mengevaluasi pasien setiap 2–3 bulan pada tahun pertama, kemudian 1–2 kali per tahun untuk memantau tanda-tanda kejantanan yang penting serta perkembangan reaksi-reaksi yang merugikan.
2. Mengukur serum testosteron setiap 2–3 bulan hingga kadarnya berada pada rentang fisiologis normal lelaki:*
a. Untuk injeksi testosteron enanthate/cypionate, kadar testosteron harus diukur di tengah-tengah antara dua injeksi. Jika kadarnya >700 ng/dl atau <350 ng/dl, dosis pemakaiannya harus disesuaikan dengan kadar tersebut.
b. Untuk pemakaian testosteron undecanoate secara parenteral, kadar testosteron harus diukur tepat sebelum injeksi berikutnya.
c. Untuk pemakaian testosteron secara transdermal, kadar testosteron dapat diukur  kapan saja setelah 1 minggu.
d. Untuk pemakaian testosteron undecanoate secara oral, kadar testosteron harus diukur 3–5 jam setelah asupan (setelah ditelan).
e. Catatan: Selama 3–9 bulan pertama perawatan testosteron, kadar testosteron total mungkin tinggi walaupun kadar testosteron bebasnya normal sesuai dengan kadar globulin yang terikat dalam hormon seks yang tinggi pada beberapa perempuan genetik.
3. Mengukur  kadar estradiol selama 6 bulan pertama dari perawatan testosteron hingga berhentinya menstruasi. Kadar estradiol harus <50 pg/ml.
4. Mengukur  pemeriksaan CBC dan fungsi hati sesuai standar serta setiap 3 bulan pada tahun pertama, kemudian 1–2 kali setahun. Memantau berat badan, tekanan darah, profil lemak, gula darah setelah puasa (jika terdapat sejarah diabetes dalam keluarga) dan hemoglobin A1c (jika menderita diabetes) pada saat kunjungan berkala.
5. Mempertimbangkan uji BMD sesuai standar jika terdapat faktor-faktor risiko bagi timbulnya patahan osteoporosis (misalnya: patah tulang yang pernah timbul, sejarah keluarga, penggunaan glukokortikoid, hypogonadal yang telah lama terjadi). Bagi yang memiliki risiko rendah, pemeriksaan osteoprorosis harus dilakukan pada usia 60 atau bagi mereka yang tidak cocok dengan terapi hormon.
6. Jika terdapat jaringan serviks, pemeriksaan pap smear tahunan sangat direkomendasikan pelaksanaannya oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (Akademi Ahli Kebidanan dan Kandungan Amerika).
7.Jika mastektomi tidak dilakukan, harus dipertimbangkan dilaksanakannya mammogram sebagaimana yang direkomendasikan oleh  American Cancer Society (Masyarakat Kanker Amerika).
* Diadaptasi dari Ref. 83, 85



Rekomendasi
Kami menyarankan dilakukannya pemantauan kadar prolaktin terhadap individu transseksual MTF yang menjalani terapi estrogen. BuktiTerapi estrogen dapat meningkatkan pertumbuhan sel-sel “lactotroph” pituitary. Sudah ada beberapa laporan tentang kasus prolactinoma yang terjadi setelah terapi estrogen dalam jangka panjang (100–102). 

Hingga 20% perempuan transseksual yang menjalani perawatan estrogen mungkin memiliki peningkatan kadar prolactin yang berhubungan dengan pembesaran kelenjar pituitary (103). Dalam kebanyakan kasus, kadar serum prolactin akan kembali ke rentang normal dengan pengurangan dosis atau penghentian terapi estrogen (104). Awal dan rangkaian waktu terjadinya hyperprolactinemia selama perawatan estrogen belum diketahui. Kadar prolactin sebaiknya diperoleh di saat awal dan kemudian setidaknya setiap tahun selama masa transisi serta selanjutnya setiap dua tahun sekali. 

Namun demikian, dengan adanya fakta bahwa kasus prolactinoma yang dilaporkan hanya sedikit sekali dan tidak dilaporkan dalam kelompok besar individu-individu yang menjalani perawatan estrogen, risiko terjadinya prolactinoma kemungkinannya kecil sekali. Karena tidak banyak ditemukannya kasus mikro-prolactinoma (berupa kasus hypogonadisme dan kadang-kadang gynecomastia) pada transseksual MTF, uji radiologi untuk pituitary mungkin hanya dilakukan kepada mereka yang kadar prolactinnya naik terus-menerus walaupun kadar estrogennya stabil atau sudah dikurangi. 

Dan oleh karena orang-orang dengan kondisi transseksual ini didiagnosa serta dipantau secara menyeluruh hingga operasi penegasan kelamin mereka oleh psikiater, bisa saja terjadi beberapa dari mereka menerima pengobatan psikotropik yang dapat meningkatkan kadar prolactinnya. 

Rekomendasi.
Kami menyarankan agar individu-individu transseksual yang menjalani perawatan dengan hormon diberi evaluasi kesehatannya untuk melihat ada/tidaknya faktor risiko pembuluh darah jantung.



Fakta Individu transseksual FTM
Penggunaan testosterone bagi transseksual FTM akan berakibat pada profil lemak “atherogenic” dengan kadar kolesterol HDL menurun dan triglyceride meninggi (21, 105–107). Penelitian-penelitian tentang efek testosteron  terhadap sensitivitas insulin  memberikan hasil yang bercampur. 

Penelitian terbaru terkait keamanan yang dilakukan secara acak, terbuka dan tak terkontrol terhadap transseksual FTM yang dirawat dengan testosteron undecanoate menunjukkan tak adanya resistensi setelah 1 tahun (109). Banyak penelitian telah dilakukan dan menunjukkan efek penggunaan hormone lintas-seks terhadap sistem pembuluh darah jantung (107, 110–112). Penelitian jangka panjang dari Belanda tidak menemukan peningkatan risiko terhadap kematian akibat pembuluh darah jantung (93). 

Demikian pula, meta-analisa dari 19 percobaan yang dilakukan secara acak terhadap laki-laki yang menjalani terapi sulih hormon testosteron menunjukkan tidak adanya insiden peningkatan kasus pembuluh darah jantung (113). Kajian literatur sistematis mendapati bahwa tidak cukup data yang ada –terkait dengan sangat rendahnya kualitas fakta- untuk melakukan penilaian yang berguna bagi pasien sehingga diperoleh penemuan-penemuan  penting seperti kematian, stroke,  “MI”, ataupun kasus thromboemboli pembuluh vena di antara individu-individu transseksual FTM (21). 

Di masa mendatang, dibutuhkan riset untuk memastikan apakah ada bahaya yang ditimbulkan oleh terapi hormon (21). Faktor-faktor risiko pembuluh jantung sebaiknya dikelola begitu timbul sesuai dengan panduan yang telah dibuat (114).

Transseksual MTF
Penelitian prospektif terhadap subjek MTF menemukan perubahan-perubahan yang menguntungkan dalam parameter profil lemak dengan konsentrasi peningkatan HDL dan penurunan LDL (106). Namun demikian, perubahan profil lemak yang menguntungkan ini dilemahkan dengan naiknya berat badan, tekanan darah, dan tanda-tanda resistensi insulin. 

Kelompok terbesar subjek MTF (dengan usia rata-rata 41 tahun) yang diteliti selama 10 tahun tidak menunjukkan adanya peningkatan kematian yang disebabkan oleh pembuluh darah jantung walaupun 32% dari mereka adalah perokok (93). Jadi, ada fakta terbatas untuk menentukan apakah estrogen bersifat melindungi atau merusak di kalangan transseksual MTF (21). 

Dengan bertambahnya umur, biasanya terdapat peningkatan berat badan sehingga –sebagaimana yang terjadi pada individu-individu non-transseksual- metabolism glukosa dan lemak serta tekanan darah harus dipantau secara reguler dan dikelola sesuai petunjuk yang dibuat (114). 

Rekomendasi
Kami meyarankan agar pengukuran kepadatan mineral tulang dilakukan jika terdapat faktor-faktor risiko terjadinya osteoporosis, khususnya di antara mereka yang menghentikan terapi hormon setelah gonadectomy (operasi pengangkatan organ dalam). 

FaktaTransseksual FTM
Dosis testosteron yang cukup penting untuk menjaga massa tulang pada individu-individu FTM (115, 116). Dalam sebuah penelitian (116), kadar serum LH secara terbalik dihubungkan dengan kepadatan mineral tulang, memberi kesan bahwa kadar hormon seks yang rendah berhubungan dengan mengeroposnya tulang. 

Jadi, kadar LH mungkin berfungsi sebagai indicator asupan hormon seks steroid yang memadai untuk mempertahankan massa tulang. Efek perlindungan testosteron mungkin diditengahi oleh konversi periferal terhadap estradiol dalam tulang baik secara sistematik maupun secara lokal. 

Transseksual MTF
Penelitian-penelitian terhadap individu-individu lelaki genetik yang menua menunjukkan bahwa serum estradiol secara lebih psoitif berkorelasi dengan BMD daripada dengan testosteron (117–119) dan lebih penting bagi kepadatan massa tulang (120). Estrogen melindungi BMD bagi transseksual MTF yang melanjutkan terapi estrogen dan anti-androgen (116, 121, 122). Tidak terdapat data rusak di antara subjek penelitian transseksual laki-laki dan perempuan. Individu-individu transseksual yang telah menjalani gonadectomy mungkin tidak melanjutkan perawatan hormon lintas-seks setelah operasi penegasan kelamin dan tahap terapi hormon sehingga berada dalam risiko mengalami pengeroposan tulang.   


Rekomendasi
Kami menyarankan agar individu-individu transseksual MTF –yang belum mengetahui adanya peningkatan terkena risiko kanker payudara- mengikuti petunjuk-petunjuk  pemeriksaan payudara yang direkomendasikan bagi para peerempuan genetik. Kami menyarankan kepada individu-individu transseksual MTF yang menjalani perawatan dengan estrogen untuk melakukan pemeriksaan laboratorium. 
FaktaKanker payudara merupakan kepedulian utama di kalangan transseksual perempuan. Telah dilaporkan dalam literatur adanya sedikit kasus kanker payudara di antara transseksual MTF (123–125). Dalam kelompok 1800 transseksual perempuan Belanda yang dipantau selama rata-rata 15 tahun (dengan kurun waktu antara 1–30 tahun), hanya ditemukan 1 (satu) kasus kanker payudara. 

Penelitian yang dilakukan oleh Women’s Health Initiative (= Inisiatif Kesehatan Perempuan) melaporkan bahwa para perempuan yang menjalani pengobatan dengan estrogen “equine” terkonjugasi tanpa progesteron selama 7 tahun tidak memiliki peningkatan risiko kanker payudara sebagaimana mereka yang menggunakan placebo (126). Para perempuan dengan hypogonadisme primer (berkromosom XO) yang dirawat dengan terapi sulih estrogen menunjukkan penurunan secara signifikan untuk tidak terkena kanker payudara sebagaimana dibandingkan dengan ratio yang sudah distandardisasikan secara nasional (127, 128). Penelitian-penelitian ini memperlihatkan bahwa terapi estrogen dalam jangka pendek (kurang dari 20–30 tahun) tidak meningkatkan risiko kanker payudara. Namun dibutuhkan penelitian jangka panjang untuk menentukan risiko actual dan peran dari pemindaian mammogram. 

Pemeriksaan berkala serta advis ginekologis harus merekomendasikan pemantauan kanker payudara. Kanker prostat sangat jarang ditemukan –khususnya dengan dilakukannya terapi pencabutan androgen- sebelum umur 40 (129). Kastrasi (pengebirian) pada masa kecil atau masa remaja mengakibatkan kemunduran fungsi prostat dan kastrasi pada masa dewasa membalikkan hyperthrophy prostat lunak (BPH = Benign Prostate Hyperthrophy) (130). 

Walaupun van Kesteren (131) melaporkan bahwa terapi estrogen tidak menyebabkan hyperthrophy atau perubahan-perubahan awal yang membahayakan bagi prostat individu-individu transseksual MTF, telah dilaporkan adanya kasus-kasus BPH di antara transsseksual MTF yang dirawat dengan estrogen selama 20–25 tahun (132, 133). 3 (tiga) kasus kanker prostat di antara transseksual MTF telah dilaporkan. Meski demikian, perlu dicatat bahwa individu-individu ini baru memulai terapi hormon lintas-seks setelah umur 50, juga tidak diketahui apakah kanker mereka timbul sebelum atau setelah awal terapi. Dapat dimengerti jika individu-individu transseksual MTF merasa enggan dan tak nyaman untuk melakukan pemeriksaan prostat secara berkala. 

Dokter-dokter ginekologi tidak dilatih untuk melakukan screening prostat ataupun memantau pertumbuhan prostat. Jadi, mungkin akan lebih masuk akal bagi individu MTF yang menjalani transisi setelah usia 20 untuk melakukan screening setahun sekali untuk pemeriksaan rektum secara digital setelah umur 50 dan menjalani pemeriksaan PSA yang konsisten dengan Petunjuk Satuan Tugas Pelayanan Pencegahan Amerika Serikat (137). 

Rekomendasi
Kami menyarankan agar individu-individu transseksual FTM mengevaluasi risiko dan manfaatnya termasuk saat mengambil keputusan untuk menjalani operasi hysterectomy (pengangkatan rahim) dan oophorectomy (pengangkatan indung telur) sebagai bagian dari operasi penegasan kelamin. FaktaWalaupun aromatisasi testosteron ke estradiol di dalam kasus individu-individu transseksual FTM telah disampaikan sebagai faktor risiko kanker endometrium (138), namun ternyata tak ada laporan sama sekali tentang terjadinya hal ini. 

Ketika seorang FTM menjalani operasi pengangkatan rahim, rahimnya kecil dan terjadi pengerutan endometrial (atropi) (139, 140). Reseptor androgen telah dilaporkan meningkat di dalam ovarium setelah penggunaan testosteron dalam jangka waktu lama, di mana mungkin itu merupakan indikasi peningkatan risiko kanker indung telur (141). Kasus-kasus kanker indung telur telah dilaporkan (142, 143). Hysterectomy total laparoskopik yang relative aman sangat dianjurkan untuk mencegah risiko-risiko kanker leher rahim dan penyakit-penyakit lain yang dapat timbul melalui operasi (144).

Nilai dan Pilihan
Dengan ketidaknyamanan yang dialami individu-individu transseksual FTM dalam menjalani perawatan ginekologi, kami sangat merekomendasikan dilakukannya pengangkatan rahim dan indung telur secara total demi menghilangkan risiko-risiko kanker dan penyakit-penyakit yang berhubungan dengan saluran organ reproduksi perempuan; juga termasuk untuk tidak menghindari risiko prosedur kedua operasi ini (yang berhubungan dengan operasi serta potensi konsekuensi kesehatan yang tak diinginkan terkait operasi pengangkatan indung telur) dan biaya operasi yang dibutuhkan. 

Peringatan
Orientasi seksual dan jenis praktek seks yang dilakukan pasien akan menentukan kebutuhan serta jenis perawatan ginekologi yang diperlukan sejalan dengan transisinya. Sebagai tambahan, disetujuinya perubahan status jenis kelamin dalam akte kelahiran dari individu transseksual FTM mungkin juga bergantung pada operasi hysterectomy total yang telah dijalani; setiap pasien harus didampingi mencari bantuan dan konsultasi terkait criteria administrative non-medis. 


Diterjemahkan oleh: Prabha Mahojjwala


Hak Cipta Terjemahan: II/2012

Copyright ©II/23/2012



Sumber: Endocrin Treatment for Transsexual Persons: An Endrocrin Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Endocrinology and Metabolism. (J Clin Endocrinol Metab 94: 3132–3154, 2009)


Catatan: Daftar Kepustakaan yang tertulis berupa angka dalam kurung dapat dibaca/ditemukan langsung dalam The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 94: 3132–3154, 2009 docrine Sciety Clinical Practice

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar